Часть I
Подготовка к беременности

Как все устроено

Планирование беременности

Готовимся к беременности

Визит к гинекологу

Диагностические находки – беременеть или лечить?

Как беременеть?

Глава 1
Как все устроено

Как я смог убедиться за время своей практики, подавляющее большинство женщин очень поверхностно разбираются в своей анатомии. Предлагаю восполнить пробел в знаниях.

Итак, для начала проведем ревизию и перечислим всех участников репродуктивного процесса. Условно их можно разделить на два этажа – верхний и нижний.

На верхнем этаже располагаются структуры головного мозга – о них мы поговорим позже, а вот на нижнем – как раз самое интересное.

В комплект стандартной женщины обычно входит матка с маточными трубами, яичники, влагалище, а для красоты и удовольствия – клитор, малые и большие половые губы, поскольку никакой другой функциональной нагрузки они не несут.

Матка представляет собой мышечный орган, внешне похожий на грушу. В норме она небольшого размера – 4–5 см в длину и 3–4 см в толщину. В большей степени матка состоит из мышечной ткани, снаружи она покрыта тонкой серозной оболочкой, а изнутри полость выстлана особым видом эпителия, который называется эндометрием. Это наиболее важный слой матки. Толщина эндометрия колеблется в зависимости от фазы цикла. Наиболее тонким он бывает сразу после окончания менструации – толщина его составляет 4–5 мм. Далее он увеличивается до 10–12 мм к середине цикла – это наибольший его размер, непосредственно перед менструацией он может стать немного тоньше – 8–10 мм. Наиболее простой и информативный метод, с помощью которого можно измерить толщину эндометрия, а также оценить его структуру, – это УЗИ.

У эндометрия есть два слоя: тот, который прилежит к мышце матки, называется «базальным» слоем, а слой, растущий из него в сторону полости матки, называется «функциональным». Далее все очевидно и просто и, по сути, проистекает от названия слоев – из базального слоя каждый месяц вырастает функциональный слой, который при отсутствии беременности отторгается во время менструации. Функциональный слой очень важен для начала и дальнейшего развития беременности. Во второй фазе цикла (подробнее об этом речь пойдет ниже) этот слой претерпевает особые изменения, которые позволяют эмбриону прикрепиться, внедриться в его толщу и начать свое развитие.

Полость матки – это небольшое щелевидное пространство в середине матки, выстланное эндометрием. Полость матки на разрезе треугольной формы и сообщается через маточные трубы с брюшной полостью и через шейку матки с влагалищем. Полость матки – это именно то место, в котором плод проводит всю беременность.

Маточные трубы – это тонкие трубочки, которые прикреплены справа и слева к матке. Стенки их состоят из мышечных волокон, выстланы они особым эпителием, на конце каждой трубы находятся фимбрии – специальные выросты, напоминающие перчатку для игры в бейсбол, которой ловят мяч. Основная задача труб – поймать вышедшую из яичника яйцеклетку, обеспечить ее встречу со сперматозоидами (оплодотворение происходит именно в трубе) и протолкнуть уже оплодотворенную яйцеклетку в полость матки, где она должна прикрепиться к подготовленному эндометрию.

Шейка матки – в целом довольно неправильно выделять шейку матки как отдельное образование. Она является частью матки, по сути, входом в ее полость. Продолжая сравнение матки с грушей, шейкой матки будет тонкая часть груши. Часть шейки матки расположена во влагалище.

Яичники – наверное, самый главный женский орган, так как помимо репродуктивной функции они ответственны и за выработку женских половых гормонов, то есть обеспечивают вас красотой, молодостью и привлекательностью. Яичники расположены справа и слева от матки, непосредственно под маточными трубами. По размеру они небольшие – 3 на 2 см в начале менструального цикла, но к менструации размер одного из яичников увеличивается, так как в нем вначале растет фолликул, а потом образовывается желтое тело, но обо всем по порядку.

Давайте опустим сложную и не совсем понятную неподготовленному читателю анатомию яичника, а отметим только самые важные моменты, касающиеся этого органа. В яичнике во время внутриутробного развития закладывается около 7 миллионов фолликулов (пузырьков), которые, по сути, являются вашим запасом гормонов и яйцеклеток на весь репродуктивный период, но к периоду полового созревания их остается только 700 тысяч. Объем этого запаса у всех разный, и кому-то может не повезти с самого начала из-за врожденного дефекта, при котором в яичниках снижено количество этих фолликулов, а кто-то теряет этот запас в течение жизни за счет некоторых заболеваний или операций (подробнее читайте в главе про эндокринный фактор бесплодия).

Что же такое фолликул и из чего он состоит? Внешне фолликул напоминает небольшой пузырек, заполненный прозрачной жидкостью размером несколько миллиметров. У него есть две оболочки: одна снаружи называется «текой», а внутренняя – гранулезой. Это ваш небольшой «химзаводик» по превращению мужских половых гормонов в женские, так как, увы, но женские половые гормоны могут получаться только путем превращения их из мужских (надеюсь, феминистически настроенные читательницы не сильно расстроились от такой новости).

В процессе роста фолликула мужские половые гормоны, которые синтезируются в наружной оболочке «теке», поступают в «гранулезу» и там превращаются в женские половые гормоны, поступающие затем в кровь. Теперь давайте по порядку рассмотрим все события, которые происходят в яичнике в течение менструального цикла.

В среднем за весь репродуктивный период женщина тратит около 300 тыс. фолликулов во время приблизительно 400 менструаций. Зачем так много, спросите вы? Дело в том, что с самого начала цикла в яичнике начинают расти не один, а несколько фолликулов, и только один из них вырывается вперед и удостаивается возможности пройти через процесс овуляции. Остальные же с определенного момента своего развития регрессируют (по-медицински это называется «атрезия») и перестают участвовать в соревновании. Но не только для создания конкуренции в рост идут несколько фолликулов. Дополнительные фолликулы необходимы для синтеза женских половых гормонов, которые в свою очередь во время первой фазы цикла выращивают в матке слизистую оболочку (эндометрий), в который будет имплантироваться оплодотворенная яйцеклетка.

В середине менструального цикла в яичнике происходит важнейшее событие – овуляция. Во время овуляции вырвавшийся в лидеры фолликул лопается, и из него выходит яйцеклетка, которую тут же ловит маточная труба и проталкивает ее дальше в свой самый широкий отдел, где она будет дожидаться сперматозоидов. На это у нее есть 48 часов, именно такой срок жизни у яйцеклетки. На месте лопнувшего фолликула начитает образовываться новое образование, которое еще называют «временной железой», и название ей – «желтое тело».

В клетках внутренней оболочки фолликула (гранулезных клетках) происходит специальная реакция (лютеонизация), и они начинают производить другой женский половой гормон – прогестерон. Внешне желтое тело похоже на небольшой синяк на яичнике, но если во время овуляции лопается большой сосуд на яичнике – кровоизлияние бывает выраженным, и тогда «синяк» на яичнике будет существенно больше и такое желтое тело называют «геморрагическим», или «кистой желтого тела с кровоизлиянием».

В норме при овуляции происходит небольшое кровоизлияние в яичник, но оно, как правило, минимальное. Большая часть крови и фолликулярной жидкости (из лопнувшего фолликула) изливается в брюшную полость, а потом постепенно всасывается брюшиной. Именно поэтому во второй фазе цикла на УЗИ могут видеть помимо желтого тела еще и уровень жидкости за маткой (пугаться в описании этого не надо, это, наоборот, отражение нормального физиологического процесса). Кроме этого, «синяк» на яичнике может давать о себе знать и при половой жизни или во время осмотра на кресле – так как яичник с желтым телом, как правило, болезненный.

С процессом овуляции в яичнике связано такое довольно распространенное состояние, которое называют «манифестная овуляция». Периодически овуляция может быть очень болезненной, и женщина в такой ситуации испытывает резкую боль внизу живота, которая потом продолжается, но с меньшей интенсивностью, на протяжении нескольких дней и постепенно затихает.

Отдельно выделяют более серьезное состояние – «апоплексия яичника». При этом возникает кровотечение из яичника, которое может быть вызвано как процессом овуляции, так и разрывом кисты яичника (чаще всего функциональной – то есть кисты, возникшей в результате нарушения в процессе овуляции и продолжающегося роста фолликула, который становится большим и напряженным, как перераздутый воздушный шарик).

Такой «шарик» может лопнуть, часто это происходит во время полового акта или при физической нагрузке, что приводит к кровотечению в брюшную полость. Если кровотечение случилось из небольшого сосуда – оно, как правило, останавливается самостоятельно, но бывает и так, что кровотечение требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого ушивается разрыв на яичнике. Апоплексия яичника – довольно опасное явление, поэтому всегда при возникновении резких болей в животе требуется срочный осмотр гинеколога и обязательно УЗИ. Помните, что основными медицинскими действиями при возникновении такой ситуации является холод на низ живота, покой и кровоостанавливающие препараты.

Вернемся к событиям, происходящим в яичниках во второй фазе цикла, то есть после овуляции. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое должно существовать 10–12 дней. Все это время желтое тело производит второй основной женский половой гормон – прогестерон. Это гормон еще называют «гормоном беременности». Прогестерон ответствен за очень много изменений в организме женщины, так как именно в его компетенции начать подготовку организма к беременности. Основные изменения происходят в слизистой оболочке матки – эндометрии, где под воздействием прогестерона прекращается ее рост и начинаются различные преобразования. Эндометрий готовится принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ей возможность прикрепления, внедрения и начала беременности.

Если оплодотворение произошло и плодное яйцо прикрепилось к эндометрию – посылается специальный сигнал в головной мозг, который обеспечивает продолжение работы желтого тела вплоть до 16-й недели беременности. Если беременность так и не наступила, головной мозг посылает уже другой сигнал – желтое тело перестает производить прогестерон, в крови падает его концентрация, а это в свою очередь приводит к развитию спазма спиральных артерий матки (артерии, кровоснабжающие эндометрий). В результате этого эндометрий начинает отторгаться, а это и есть начало менструации.

Вот такие процессы происходят во время менструального цикла на уровне яичника и матки. Всем этим руководят несколько структур головного мозга, и дальше мы обсудим их роль.

Как было сказано в одном известном фильме – «Голова – предмет темный и исследованию не подлежит», поэтому и мы ограничимся лишь общим представлением о том, как регулируется репродуктивная система в целом и менструальный цикл в частности.

В головном мозге есть отдел, который называется «таламус», у него много разных задач, но одной из важнейших является регуляция эндокринной системы нашего организма. В таламусе существует небольшой отдел, с загадочным названием «пульс – генератор ГНР». Расшифруем: ГНР – гонадотропин-релизинг гормон – это такой гормон, который непосредственно стимулирует высвобождение веществ (гонадотропинов), которые, в свою очередь, управляют работой яичников (гонады – половые органы; тропин – указывает направленность действия; релизинг – выделение).

Эти гормоны синтезируются в самой нижней части мозга в гипофизе и называются уже, скорее всего, знакомыми вам сокращениями: ФСГ и ЛГ. ФСГ – фолликулостимулирующий гормон; ЛГ – лютеонизирующий гормон.

Вернемся к пульс-генератору – именно он определяет, какой из этих двух гормонов должен выделяться и в каком количестве, а делает он это довольно оригинальным способом – меняя частоту и амплитуду секреции ГНР (гонадотропин-релизинг гормона). Другими словами, пульс-генератор можно сравнить с метрономом – быстрые движения которого приводят к частым выбросам ГРГ, что способствует выработке ФСГ, а медленные – ЛГ.

Промежуточный итог: